【2022년 과학문화 전문인력 양성과정 참여신청서】

※ 해당하는 항목에 ■ 표시

신청자 정보
지원 과정 (직종)	□	과학융합강연자	□	과학공연가	□	과학크리에이터
□	과학저널리스트	□	과학일러스트레이터	□	과학콘텐츠디벨로퍼
과 정	□	기초 과정	□	심화 과정
※ 선발 심사 과정에서 희망 과정과 수준에 따라 최종 교육과정(기초/심화)이 조정될 수 있습니다.
성 명	000	생년월일	0000.00.00
소속 구분	□	기업	□	학교(대학 등)	□	연구기관	□	프리랜서
□	학생	□	기타(휴직 등)	소 속	000연구원/00000학교 등
부서/전공	000팀/000학과 등	직 위	부장/교수/재학생 등
최종 학력	학사 재직/석사 졸업/박사 수료 등	전공 구분	□	이공계	□	비이공계
성 별	□	남	□	여	거주지역	000(도‧시) 00(시‧군‧구)
휴대전화	000-0000-0000	E-Mail	000@000.00.00
경력 사항	과학·과학문화, 지원 직종 관련 경력 및 유사경험, 수상경력이나 저작물을 자유롭게 작성
신청 동기 및 활동 계획서
1. 과학문화 전문인력 양성과정에 참여하고자 하는 동기를 작성해주세요. (500자 이내)
2. 본 양성과정 참여 목표와 포부, 교육을 통해 얻고자 하는 기대효과를 작성해주세요. (500자 이내)
3. 관심 있는 과학기술 분야 및 이유를 작성해주세요. (500자 이내)
4. 지원자가 신청 시 제출한 아이디어·콘텐츠의 내용에 대한 설명을 작성해주세요. (1,000자 이내)

【2022년 과학문화 전문인력 양성과정 참여를 위한

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서】

■ 기본 개인정보 수집·이용

개인정보의 수집 및 이용 목적	2022년 과학문화 전문인력 양성과정 참여 신청 관리 및 교육생 선발
개인정보의 보유 및 이용 기간	이용 목적 종료 시까지
수집하는 기본 개인정보 항목	(필수) 성명, 생년월일, 소속 구분, 소속, 부서/전공, 직위, 최종 학력, 전공 구분, 성별, 거주지역, 휴대전화 번호, 이메일, 경력 사항

※ 개인정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 2022년 과학문화 전문인력 양성과정 참여 신청 및 교육생 선발에 제한될 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

■ 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	2022년 과학문화 전문인력 양성과정 운영 지원 기관(㈜갈다, 한국생산성본부, ㈜동아에스앤씨, ㈜샌드박스네트워크, ㈜CCC, ㈜과학과사람들)
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적	과학문화 전문인력 양성과정 참여 지원자 관리 및 교육생 선발
제공되는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 소속 구분, 소속, 부서/전공, 직위, 최종 학력, 전공 구분, 성별, 거주지역, 휴대전화 번호, 이메일, 경력 사항
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	교육생 선발 종료 시까지

※ 개인정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 2022년 과학문화 전문인력 양성과정 참여 신청 및 교육생 선발에 제한될 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

동의			미동의

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 해당 정보를 활용하지 않습니다.

｢개인정보보호법｣ 등 관련 법규에 따라 아래 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의하고 위의 사항을 확인합니다.

2022년 00월 00일

성  명                    (서  명)

한국과학창의재단이사장 귀하