수업 컨설팅 신청서

※ 다음의 내용을 정확히 기입해 주세요.			접수번호		※ 기입하지 마십시오.
이 름			소 속
연 락 처	연구실	관 호	교내번호
	휴대폰		E-mail
강의 정보
과 목 명				수강인원		명
※ 컨설팅 받으실 수업계획서를 컨설팅 자료로 첨부하여 주시기 바랍니다.
촬영 희망일	▪ 1차 : 20 년 월 일 요일 시 분 ~ 시 분
	▪ 2차 : 20 년 월 일 요일 시 분 ~ 시 분
	□ Oncast 촬영시 체크해 주시기 바랍니다.
강 의 실
컨설팅 유형	□ 자가 컨설팅 : 강의 촬영 후 배포자료를 통한 자가 모니터링으로 진행
	□ 전문가 컨설팅 : 전문가 면대면 컨설팅으로 진행
컨설팅 희망일	▪ 1차: 2014년 월 일 요일 시 분 ~ 시 분
	▪ 2차: 2014년 월 일 요일 시 분 ~ 시 분
	▪ 3차: 2014년 월 일 요일 시 분 ~ 시 분
	(※ 컨설팅 희망일 및 시간은 변경될 수 있습니다.)
요청사항	※ 컨설팅을 통해 점검하고자 하는 부분을 적어주세요.
2015년 월 일 신청인: (인)

개인정보 수집․이용 동의서

1. 개인정보의 수집·이용 목적

본 대학은‘프로그램 시행’을 목적으로 프로그램 지원자의 개인정보를 수집하고자 하며, 수집된 개인정보는 프로그램 신청 및 시행 목적으로만 이용됩니다.

2. 수집하려는 개인정보의 항목

개인정보의 항목은 성명, 소속, 사번, 연락처(내선번호/핸드폰), E-mail입니다.

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간

수집된 개인정보는 문서 보관 기간인 3년 이후 즉시 파기됩니다.

4. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익

개인정보 수집 및 이용에 대하여 동의를 거부할 수 있으나, 거부할 시 프로그램 신청이 제한 될 수 있습니다.

동의합니다 (  )       동의하지 않습니다 (  )

본인의 개인 정보 수집․이용에 관한 동의서의 내용을 숙지하였습니다.

20   .     .     .

성명 :                (인)

국민대학교 귀하