실 습 신 청 서
실습생 인적사항	이 름					성 별	남 / 여
	생년월일					휴대폰
	학교명					전공학과
	학년					실습 희망시간
	E-mail
	현주소			(우 )
학교 현황 (과사무실)	학교					학과
	담당자명					연락처
	주소			(우 )
1. 시립성동청소년센터를 청소년지도 현장실습기관으로 선택한 이유와 실습에 임하는 목표
2. 청소년지도에 있어 자신의 강점과 약점
3. 청소년지도 현장실습과 관련하여 담당지도자 또는 성동청소년센터에 요청하고 싶은 것
4. 자원봉사경력
기 관 명			자원봉사활동 내용					봉사활동 기간
5. 실습경력
구 분		내 용
실습기관
실습기간
실습내용
실습수퍼바이저
위와 같이 예비청소년지도자 현장실습을 신청합니다. 2024년 월 일 신청인 : (인) 시립성동청소년센터 관장 귀하

개인정보 수집 및 이용 동의서

시립성동청소년센터는 개인정보보호법 및 기타 관련 법률 등에 의거하여 청소년지도 현장 실습과 관련된 개인정보 수집 및 이용과 관련하여 다음의 몇 가지 사항을 안내하여 드리오니, 관련내용을 숙지하신 후 해당 내용에 동의하여 주시기 바랍니다. 귀하께서는 동의를 거부할 권리가 있으며, 모집에 필요한 최소한의 개인정보(필수입력정보) 수집이 불가능할 경우에는 정상적인 모집 절차가 진행되지 않음을 알려드립니다.

1. 관리부서 : 시립성동청소년센터 청소년사업팀

2. 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

3. 기본 개인정보 수집 □ 활용

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
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성명, 소속, 연락처	공지사항, 안내문자 발송, 서비스정보의 제공, 활동기록 유지	3년
개인의 초상이 포함된 사진 및 영상기록물	청소년지도 현장실습 홍보	3년

개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?	□ 동의함	□ 동의하지 않음

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2024년     월    일

신청인 :               (인)

시립성동청소년센터 관장 귀하